Naudinga

NVI vadovė prof. S. Jarmalaitė: individualizuotas požiūris į vėžį gerokai prailgina išgyvenamumą

Pastaruoju metu stebina ne tik žmonių gyvenimo tempas, tiesa, šiek tiek pristabdytas pasaulinės pandemijos, bet ir greiti pokyčiai medicinos praktikoje, inovatyvių technologijų gimimas, panaudojant naujausius mokslo atradimus. Ir tai suprantama: onkologijos tyrimų ir klinikinės veiklos objektas – vėžiu sergantis žmogus. Visuotinės pastangos skiriamos tam, kad galėtume sėkmingai kontroliuoti onkologines ligas. Jas apžvelgia genetikė prof. Sonata Jarmalaitė, Nacionalinio vėžio instituto vadovė.

Pradėkime nuo sergamumo onkologinėmis ligomis situacijos Lietuvoje. Jeigu apžvelgtume paskutinį penkmetį, kaip ta situacija keičiasi? Kas turi įtakos pokyčiams?

Lietuvoje sergamumas onkologinėmis ligomis didėja, ta pati tendencija stebima visame pasaulyje. Vėžys – su žmogaus amžiumi susijusi liga: ilgėjant gyvenimo trukmei, daugėja vyresnio amžiaus žmonių, taip pat ir onkologinių susirgimų. Prie sergamumo rodiklių didėjimo prisideda ir ankstyva vėžio diagnostika – taikome naujus jautresnius diagnostikos metodus, vykdome profilaktines programas. Sergamumas onkologinėmis ligomis Lietuvoje kasmet didėja vienu-dviem procentais, tačiau panašiai mažėja mirštamumas. Ši tendencija rodo, kad naujausios vėžio diagnostikos ir gydymo priemonės vis sėkmingiau padeda kontroliuoti vėžio ligą ir kasmet papildomai išsaugo dešimtis gyvybių mūsų šalyje ir tūkstančius pasaulyje. Nustatytas ankstyvų stadijų vėžys yra gan sėkmingai gydoma liga, o naujos kartos vaistai padeda pratęsti gyvenimo trukmę net ir nustačius pažengusią ligą. Nepaisant to, turime pripažinti, kad Lietuvoje, palyginus su kitomis Europos šalimis, mirštamumo nuo vėžio rodikliai išlieka vieni aukščiausių.

Kokią onkologinių ligų gydymo situaciją šiandien turime Lietuvoje? Kokie ryškiausi pokyčiai, naujovės ir jų reikšmė?

Vėžio diagnostikos ir gydymo sritis labai imli naujovėms. Pasaulyje onkologijos proveržis įvyko pradėjus taikyti individualizuotą požiūrį į ligą. Supratus, kad kiekvienas pacientas unikalus, o navikų charakteristikos taip pat nevienodos, diagnostikoje pradėti taikyti molekulinio profiliavimo (grupavimo) metodai. Po tikslios molekulinės naviko diagnozės kiekvieno potipio navikams taikomi skirtingi gydymo algoritmai. Individualizuotas požiūris į vėžį paskatino inovatyvių taikinių vaistų kūrimą. Šie vaistai tiksliai nusitaiko į navikines ląsteles ir efektyviai jas naikina.

Džiugu, kad pastaruoju metu Lietuva pakankamai daug investuoja į onkologinių ligų diagnostikos bazės atnaujinimą. Įsigyti nauji skaitmeniniai mamografai, kita radiologinė diagnostinė įranga, turinti pagerinti ankstyvąją vėžio diagnostiką. Inovatyviais prietaisais (linijiniais greitintuvais, gama peiliu) atnaujinta spindulinės terapijos bazė. Nors Lietuva pagal inovatyvių priešvėžinių vaistų įtraukimą į kompensuojamųjų vaistų sąrašą gerokai atsilieka nuo kitų Europos valstybių, pastaruoju metu ir šioje srityje situacija keičiasi į gerąją pusę. Lietuvos kompensuojamųjų vaistų sąrašas nuolat pasipildo naujausiais taikinių terapijos ir imunoterapijos preparatais. Norint užtikrinti reikiamas navikų molekulinio profiliavimo apimtis, šalyje sparčiai plečiasi genetinės vėžio diagnostikos laboratorijų tinklas, o rinka siūlo daug įvairių komercinių diagnostinių ir predikcinių vėžio testų. Šioje informacijos gausoje nelengva susigaudyti tiek gydytojui, tiek pacientui.

Sėkmingam gydymui daug įtakos turi laiku atlikta diagnostika. Kokias jos galimybes turime Lietuvoje? Kaip situaciją paveikė karantinas?

Ankstyva diagnostika yra vėžio gydymo sėkmės garantas. Šalyje veikia net keturios vėžio profilaktikos programos: krūties, gimdos kaklelio, storosios žarnos ir prostatos, vėžio ankstyvam aptikimui. Šalis kasmet skiria apie 20 mln. eur vykdyti šioms prevencinėms programoms, bet, deja, jose dalyvauja tik apie pusė visų tikslinės amžiaus grupės gyventojų. Neramina ir tai, kad prevencinių programų vykdymas buvo sustabdytas karantino laikotarpiu, o šiuo metu tyrimai grįžta į pradines apimtis. Net ir įtariant vėžio ligą, būtini vizitai pas šeimos gydytojus karantino metu ne visada įvyko laiku, todėl dabar klinikoje jau matome užleistų atvejų gausėjimą.

Lėtai tarp klinikinių diagnostikos metodų įsitvirtinantys genetiniai testai pandemijos metu tapo ypač aktualūs ir populiarūs. Dabar visi žino, kad koronaviruso aptikimui geriausiai tinka genetinis testas, nes jis jautriausias ir tiksliausias. Panašiai genetiniai testai tinka ir ankstyvai vėžio diagnostikai. Vis plačiau vėžio dagnostikai taikoma vadinamoji skysčių biopsija, kai, tiriant kraują, galima aptikti jame cirkuliuojančias pavienes vėžio ląsteles ar jų genetinę medžiagą.

Pakalbėkime plačiau apie genomo tyrimą. Kokią reikšmę jis turi Lietuvos pacientams, medikams?

Genominiai tyrimai klinikoje tampa vis dažnesni. Kaip jau minėjau, jie gali būti diagnostiniai, skirti ankstyvam ligos nustatymui. Yra daug prognostinių testų, kurie numato ligos plitimo riziką ir pataria rinktis radikalius gydymo būdus. Šiandieninėje onkologijoje bene aktualiausi yra tyrimai, kurie nustato naviko molekulinį potipį ir padeda parinkti tinkamiausią gydymą. Jie į kliniką atkeliavo kartu su taikinių terapija. Neretai pacientui negalima paskirti efektyvaus gydymo, kol nežinomas naviko mutacijų braižas. Šiandien klinikoje dominuoja vieno geno testai, kurie patvirtina ar atmeta galimybę gydytis vienu iš taikinių terapijos vaistų. Kadangi registruotų taikinių terapijos vaistų kasmet daugėja, kai kurių lokalizacijų navikai tiriami keliais testais. Pavyzdžiui, diagnozavus pažengusį plaučių vėžį, genetiniais testais tenka ištirti EGFR ir ALK genų mutacijas bei PDL-1 raišką. Tik tuomet pacientui paskiriamas tinkamiausias individualizuotas gydymas.

Kelių testų atlikimas užtrunka, o neretai nebelieka ir tiriamojo mėginio. Pasaulyje vieno geno testus vis dažniau keičia išsamus naviko genomo tyrimas, kai visos gydymui reikšmingos mutacijos ištiriamos vienu metu. Kaip jau minėjau, technologijos pastaruoju metu pažengė tiek, kad visus navikui būdingus genetinius pokyčius galima ištirti ne tik naviko medžiagoje, bet ir skysčių biopsijoje. Tokiu atveju nereikia invazinių procedūrų, pakanka įprastinio kraujo ėminio.

Pasaulyje, siekiant kuo skubiau nustatyti tiklią diagnozę ir laiku paskirti gydymą, išsamūs genomo testai naudojami tiriant navikus, kurių gydymui registruotos kelių tipų taikinių terapijos. Tai melanoma, nesmulkialąstelinis plaučių vėžys ir kiti pažengusios stadijos navikai. Išsamus genomo tyrimas taip pat atliekamas, kai turimas nedidelis biopsijos mėginys, o papildoma biopsija dėl paciento būklės nerekomenduotina. Toks tyrimas taikomas tikslinant retų netipiškų navikų diagnozę, ypač nežinant pirminio naviko židinio. Tokiais atvejais įprastai atliekama gausybė diagnostinių radiologinių, patologinių tyrimų, tačiau neretai diagnozė taip ir lieka neapibrėžta, todėl pasirenkamas plataus veikimo spektro gydymas, kuris ne visada būna efektyvus.

Atsižvelgusios į genominių testų naudą, daugelis Europos valstybių apmoka išsamaus genomo tyrimo kaštus, taip užtikrindamos tinkamiausio vėžio gydymo prieinamumą pacientui.

Kaip šis tyrimas pakeitė onkologinių ligų gydymą? Kaip jis vertinamas užsienio šalyse?

Išsamūs vėžio genomo tyrimai padarė esminį lūžį onkologijoje. Dėl jų įsigalėjo individualizuotas požiūris į ligą, atsirado galimybė taikyti efektyvius naujos kartos vaistus, kurie gerokai prailgina išgyvenamumą, net ir sergant pažengusios stadijos vėžiu. Jei anksčiau, sergant išplitusia vėlyvos stadijos melanoma ar plaučių vėžiu, išgyvenamumas buvo skaičiuojamas mėnesiais, dabar tinkamai parinkta taikinių terapija leidžia skaičiuoti išgelbėtus gyvenimo metus.

Vėžio genomo tyrimai leido suprasti, kad genominiai pokyčiai gali skirtis vienodo tipo navikuose, bet sutapti visiškai skirtingų lokalizacijų navikuose. Taip atsirado ne į naviką, o į genetinį pokytį orientuota vėžio terapija, suteikianti šansą daugiau pacientų taikyti taikinių terapiją. Olandijoje vykęs metastazavusio vėžio tyrimas, taikant genominės diagnostikos metodą, parodė, kad taikinių terapiją galima pritaikyti gydant 62 proc. visų tipų navikų, taip prailginant sunkiausia vėžio forma sergančių pacientų gyvenimus.

Tiksli diagnozė gydymo pradžioje ne tik mažina gydymo kaštus, bet ir tausoja pacientų sveikatą, leidžia išvengti nesėkmingų gydymo etapų. Šalyse, kur vaistų kompensavimas paremtas individualiu klinikiniu efektu, gydytojai patys parenka tinkamiausią taikininį vaistą ar imunoterapiją, remdamiesi informacija apie naviko genominį profilį. Lietuvoje, deja, gydytojus riboja nedidelė registruotų taikininės terapijos vaistų paletė ir griežta skyrimo tvarka.

Ką dar svarbu žinoti pacientams ir jų artimiesiems apie genomo tyrimą? 

Kol kas pasaulyje yra ne tiek daug molekulinei vėžio diagnostikai pritaikytų testų. FoundationOne CDx – kol kas vienintelis FDA registruotas, pilnai standartizuotas ir geros laboratorinės praktikos reikalavimus atitinkantis išsamaus genomo tyrimo testas, skirtas taikinių terapijai parinkti. Tyrimas padeda įvertinti 324 vėžio genų pokyčius, todėl iškart sužinomas konkrečiam navikui gydyti pritaikytas vaistų sąrašas. Europoje šie tyrimai atliekamas genetinių tyrimų laboratorijoje Penzberge, Vokietijoje.  Tyrimo rezultatai gaunami po 14 dienų nuo mėginio pristatymo į genetinę laboratoriją. Atliekant išsamų genomo tyrimą, paprastai naudojamas naviko mėginys, o jo neturint navikui būdingų pokyčių ieškoma paciento kraujyje, atliekant skysčių biopsijos testą, žinomą kaip FoundationOne LBx.

Šiuo tyrimu nustatytas naviko genetinis braižas, mutacijų paletė iškart susiejama su informacija apie tinkamiausią taikininę vėžio terapiją, todėl gydytojas gali planuoti visą gydymo eigą. Jei nustatoma mutacija, kuriai gydyti dar nėra registruoto vaisto, pateikiamas pasaulyje vykstančių klinikinių tyrimų sąrašas, – dalyvaujant juose, tam tikrai pacientų grupei yra skiriami tiriamieji vaistiniai preparatai.

Išsamus naviko genomo tyrimas, taikant FoundationOne CDx arba LBx testą, yra puikus pagalbininkas gydytojams, parenkant tinkamiausią gydymą. Lietuvoje ši paslauga kol kas yra mokama, tačiau Asmens sveikatos priežiūros paslaugų vertinimo komitetas palankiai įvertino onkologų prašymą išskirtinais atvejais kompensuoti šį tyrimą privalomojo sveikatos draudimo lėšomis. Laukiame šios galimybės artimiausioje ateityje, nes tik mokslo pažanga grįsta vėžio diagnostika ir gydymas gali padėti efektyviau kontroliuoti šią sudėtingą ligą.

Pranešimą paskelbė: Gabrielė Valaitytė, UAB „Publicum“